infa.lt

Nepaisant lietuviškos žiniasklaidos ir kai kurių politikų patyčių JAV išrinkto prezidento atžvilgiu, įvykiai už Atlanto turi tendenciją „užkrėsti“ ir mūsų viešuosius vyksmus. Kaip ir isterija dėl tymų ir, pasinaudojus ja, bandoma prastumti prievolė skiepytis. Ne tik pas mus kyla ir tėvų bei pasipriešinti nebijančių specialistų judėjimas, lydimas tų pačių žiniasklaidos ir politikierių patyčių, nesugebant nei įvertinti, nei pastudijuoti faktus.

O faktų daug – vakcinacijos istorija tęsiasi ne vieną šimtmetį, nuo pat pradžių paženklinta prievartos, neteisingų sprendimų, grasinimų ir vaikų gyvenimų žalojimo. Pagrindinis medicinos principas „svarbiausia – nepakenk“ laikais, kai vietoj etinio požiūrio viskam yra parduodant naudą nešanti piliulė ir švirkštas, palaipsniui grimzta į užmarštį. Po truputį bandoma iš mūsų atimti ir vieną svarbiausių teisių, be kurios neįsivaizduojama demokratinė santvarka – teisė gauti teisingą informaciją, ja remiantis priimti sprendimą ir nepatirti dėl savo pasirinkimo represijų. Kaip sovietmečiu, kai kaip gyvuliai suvaryti į salę buvome be atodairos suskiepijami vienu švirkštu…

Į amerikiečių teisę žinoti ir rinktis kėsinamasi dar žiauriau. Bet nemažiau aktyvus ir pasipriešinimas šiai praktikai, ne tik iš tėvų, bet ir iš savo principų dėl šventos ramybės nepaminančių medikų pusės. Gydytojų organizacija „Gydytojai už informuotą sutikimą“, atsakydami į mėginimą atimti net iš medikų teisę atleisti pacientą nuo prievolės skiepytis, sudarė šį gausiais įrodymais iliustruotą dokumentą apie tokio įstatymo neetiškumą ir nemoksliškumą, tymus kaip ligą ir MMR vakciną bei pasiskiepijimo / nepasiskiepijimo riziką, keliamą kitiems.

Gydytojai už informuotą pasirinkimą (Physicians for Informed Consent) 4533 MacArthur Boulevard, #1277, Newport Beach, CA 92660, JAV info@picphysicians.org | 805-364-2388 | physiciansforinformedconsent.org

2019 m. kovo 27 d.

Adresatas: Kalifornijos įstatymų leidėjai

Tema: Įstatymas SB 276 (R. Pan) su daliniu 2019-03-25 pakeitimu. Imunizavimas: atleidimas dėl medicininių priežasčių;

Gydytojo teisės atleisti pacientą nuo prievolės skiepytis dėl medicininių priežasčių.

Pozicija: PRIEŠTARAVIMAS

Mes, gydytojai už informuotą pasirinkimą (PIC), įgalioti savo Kalifornijos skyriaus narių, prieštaraujame SB 276 įstatymo keitimams, siūlomiems R. Pan, nes jie moksliškai nepagrįsti ir neetiški.

PIC – tai nacionalinė (JAV) pripažinta (501(c)(3)) nepelno organizacija, vienijanti šimtus gydytojų, mokslininkų ir teisininkų, kurių misija – apsaugoti teisę į informuotą sutikimą kalbant apie vakcinaciją. Be to, mūsų Informuoto sutikimo koaliciją (Coalition for Informed Consent) sudaro daugiau kaip 150 organizacijų narių, atstovaujančių milijonus amerikiečių.

Teigiame, kad įstatymas SB 276 moksliškai nepagrįstas, nes:

• Nepatvirtinta, kad įstatymu SB 277 kaip privalomos teikiamos vakcinos mažiau rizikingos nei ligos, kurių prevencijai jos skirtos.

Pavyzdžiui, mirties nuo tymų galimybė, remiantis JAV duomenimis prieš laikotarpį, kai imta naudoti vakcina, siekė 1 atvejį iš 10 000 susirgimų. Tačiau nėra įrodyta, kad tikimybė mirti arba patirti negrįžtamą sužalojimą pasiskiepijus tymų, kiaulytės ir raudonukės (Measles, Mumps, Rubella) MMR vakcina yra mažesnė nei 1 iš 10 000. Dėl šios priežasties privalomos vakcinos statuso suteikimas MMR vakcinai moksliškai nepagrįstas ir neetiškas. Žr. toliau esantį informacijos apie tymus lapą, vakcinos rizikos aprašą ir informacinį lapą apie sutrikusio imuniteto mokyklinio amžiaus vaikus.

Be to, 2017 m. mes pateikėme pranešimą medicinos informacijos žurnale The BMJ, kad remiantis apskaičiavimais, 5 700 JAV vaikų (maždaug 1 iš 640) patiria karščiavimo traukulių priepuolius po pirmosios MMR vakcinos dozės – tai penkis kartus didesnis rodiklis nei karščiavimo traukulių priepuolių tikimybė sergant tymais. Tai reiškia 57 000 karščiavimo traukulių priepuolių, sukeltų tik MMR vakcinos, atvejų per pastaruosius 10 metų.

Kadangi 5 % karščiavimo traukulių priepuolius patyrusių vaikų išsivysto epilepsija (silpninantis ir gyvybei pavojingas lėtinis sutrikimas), apskaičiuotasis kiekis vaikų, kurių epilepsiją sukėlė MMR vakcina, per pastaruosius 10 metų siekia 2 850.1 Be to, traukulių priepuolių dėl MMR vakcinos rizika karščiavimo traukulius patyrusių vaikų tikrųjų brolių ir seserų grupėje siekia 1 iš 252, o rizika patirti traukulių priepuolius nuo MMR vaikams, kuriems tokių traukulių jau buvo, – 1 iš 51.2

Teigiame, kad įstatymas SB 276 neetiškas, nes:

• Skatina valdžios atstovų medicininio pobūdžio patyčias ir neleidžia tėvams apsaugoti savo vaikus nuo rizikos patirti vakcinos sužalojimą (t. y. jis pažeidžia informuoto sutikimo / informuoto atsisakymo principą).

• Trukdo gydytojams pasinaudoti galimybe apsaugoti paciento sveikatą teikiant asmenines skiepijimo rekomendacijas, atsižvelgiant į infekcinės ligos keliamą riziką ir konkrečiam asmeniui nustatytą riziką patirti vakcinos žalą. Vietoj to teikiamas pasenęs „vienas tinka visiems“ valstybės nustatyto skiepijimo plano metodas, kuris nėra sudarytas remiantis naujausiais medicinos atradimais.

• Perduoda Kalifornijos vaikų sveikatos klausimus Valstybės viešosios sveikatos pareigūno, su kuriuo jų nesieja paciento-gydytojo santykiai, malonei.

Galiausiai, 1986 m. JAV nacionalinį vaikų vakcinų žalos aktą (National Childhood Vaccine Injury Act, NCVIA) Kongresas priėmė kaip teismo procesų dėl vakcinų sužalojimų pagalbos priemonę. Nuo tada neįmanoma veiksmingai teisiškai persekioti vakcinų gamintojų arba gydytojų dėl vakcinų sukeltų sužalojimų. Vietoj to per vakcinų žalos kompensavimo programą (Vaccine Injury Compensation Program, VICP) išmokėta apie 4 000 000 000 JAV dolerių už sunkius vakcinų sukeltos žalos arba mirties atvejus, ir tai tik maža dalis, palyginti su visomis paraiškomis, pateiktomis VICP kompensacijoms gauti, per du-tris apribojimų galiojimo metus.

Iš esmės, šeimos, kurių vakcinų sužalotiems vaikams kompensacijos neišmokėtos, ir jų sveikata besirūpinantys gydytojai (įskaitant daug organizacijai PIC priklausančių bendrosios praktikos gydytojų ir gydytojų osteopatų), yra tie, kurie suvokia vakcinų keliamą riziką tam tikrų JAV vaikų sveikatai ir kovoja dėl teisės gauti ir teikti informuotą sutikimą aplinkoje, veiksmingai apsaugotoje nuo galimybės apskųsti sistemą, civilinių ieškinių ir viešumo.

Atsižvelgdami į tai mes prieštaraujame įstatymui SB 276 dėl mokslinių ir dėl etinių priežasčių.

Mes pasiruošę padėti Jums šiais specialiaisiais klausimais ir tikimės, kad neleisite remiantis pseudomokslu pažeisti informuoto asmens sutikimo etinių principų.

Pasirašo gyd. Shira Miller
Organizacijos „Gydytojai už informuotą sutikimą“
Steigėja ir prezidentė,

1 Miller S. Re: Atsakymas į straipsnį žurnale „The BMJ“ The unofficial vaccine educators: are CDC funded non-profits sufficiently independent? BMJ. 2017;359:j5104. https://www.bmj.com/content/359/bmj.j5104/rr-13.

2 Vestergaard M, Hviid A, Madsen KM, et al. (Skiepijimas MMR vakcina ir karščiavimo traukulių priepuoliai: jautrių pogrupių įvertinimas ir ilgalaikė prognozė) MMR vaccination and febrile seizures: evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis.
JAMA. 2004 Jul 21;292(3):351-7.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15265850

Priedai:

Informacijos apie tymus lapas,
Vakcinos rizikos aprašas
Informacinis lapas apie sutrikusio imuniteto mokyklinio amžiaus vaikus

TYMAI

Ką reikia žinoti tėvams

1. KAS YRA TYMAI?

Tymai – tai savaime praeinanti vaikų virusinė infekcija.

• Tymai pasireiškia šiais simptomais: prodromo (pradinei) fazei būdingas kosulys, sloga, akių sudirginimas ir karščiavimas, po jos eina generalizuotas (viso kūno) bėrimas, atsirandantis 4–10 sirgimo parą.1
• Tymai užkrečiami prodromo laikotarpiu ir 3–4 paras po išbėrimo pradžios.1
• Dauguma atvejų tymai pareina lengvai ir apie juos viešosios sveikatos departamentams nepranešama.2
• Prieš pradedant masinės tymų vakcinacijos programą, praktiškai visi buvo sirgę tymais ir iki 15 metų amžiaus įgiję visą gyvenimą trunkantį imunitetą.1
•  Retais atvejais tymai gali sukelti smegenų pažaidą ir mirtį.3, 4

JAV ligų kontrolės ir prevencijos centrai (CDC) skelbia mirštamumo nuo tymų rodiklius, atsižvelgdami į pranešimus apie atvejus. Visgi, maždaug 90 % susirgusiųjų praserga lengvai ir apie juos CDC nepranešama. 2 Skaičiuojant mirštamumo rodiklius pagal pranešimus apie atvejus (tai yra, atsižvelgiant į tuos 10 % visų susirgimų, apie kuriuos pranešama) gaunami 10 kartų didesni mirštamumo rezultatai, nei tikrieji skaičiai bendrojoje populiacijoje. Čia pateikti duomenys apskaičiuoti pagal visus susirgimo tymais atvejus (apie kuriuos pranešta ir apie kuriuos nepranešta).

2. KOKIA RIZIKA KYLA?

Dabartiniais laikais JAV retai kas tampa neįgalus arba miršta nuo tymų. Nuo 1900-ųjų iki 1963-iųjų mirštamumo nuo tymų skaičius iš 13,3 mirčių 100 000 gyventojų nukrito iki 0,2 mirties atvejo 100 000 gyventojų. Tai įvyko dėl pagerėjusių gyvenimo sąlygų, mitybos ir sveikatos priežiūros bei reiškia mirštamumo sumažėjimą 98 % procentais (1 pav.).2, 5 Prasčiau išsivysčiusiose šalyse pagrindinė beveik 90 000 mirčių nuo tymų priežastis yra bloga mityba (malnutricija), ypač vitamino A stoka.6 JAV ir kitose išsivysčiusiose šalyse 75–92 % procentais atvejų, kai sergantysis patenka į ligoninę, jam nustatoma vitamino A stoka.7, 8

Moksliniais tyrimais ir nacionalinių tymų stebėjimo sistemų duomenimis nustatyta tokia situacija:

•  Mirtimi baigiasi 1 iš 10 000 (arba 0,01 %) tymų atvejų.3
•  Traukulių priepuoliais baigiasi 3–3,5 iš 10 000 (arba 0,03–0,035 %) tymų atvejų.9
•  Tymų sukeltu encefalitu komplikuojasi 1 iš 20 000 (arba 0,005 %) tymų atvejų.4
•  Tymų encefalitas nuolatinę negalią sukelia 1 iš 80 000 (0,00125 %) atvejų.4
•  Į ligoninę patenka 7 iš 1 000 (arba 0,7 %) susirgusiųjų tymais.10
•  Poūmiu sklerozuojančiu panencefalitu komplikuojasi 6–22 iš 1 000 000 (0,0006–0,0022 %) tymų atvejų.11

Lentelė „Mirštamumo nuo tymų sumažėjimas 1900–1963 m.2, 5

1 pav. Per laikotarpį nuo 1900 iki 1963 metų (prieš rinkoje atsirandant tymų vakcinai) mirčių nuo tymų skaičius sumažėjo 98 %. Mėlyna rodyklė rodo laiką, kai pradėta naudoti tymų vakcina.

3. KAIP GALIMA GYDYTI TYMUS?
Kadangi tymai dauguma atvejų praeina savaime, paprastai reikia tik palaikomojo gydymo. Todėl susirgus tymais reikia:

• Ilsėtis (lovos režimas);
• Gerti daug skysčių;
• Vartoti dideles vitamino A dozes;12
• Tam tikrais atvejais suleisti imunoglobulinų (jie skiriami pacientams, kurių pažeista imuninė sistema, pvz., gydomiems chemoterapija).13

Vitaminas A

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja rimtais tymų atvejais dvi paras iš eilės skirti dideles per burną vartojamo vitamino A dozes (50 000–200 000 TV).13

4. AR GALI BŪTI NAUDINGA PERSIRGTI TYMAIS?
Tam tikrais tyrimais nustatytas ryšys tarp natūraliai persirgtos tymų infekcijos ir sumažėjusios rizikos susirgti Hodžkino ir ne Hodžkino limfoma bei sumažėjusios atopinių ligų (šienligės, egzemos ir astmos) rizikos.14, 18 Be to, tymų infekcija susieta su mažesne mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligos suaugusiųjų amžiuje.19 Ir dar – naujagimiams, gimusiems natūraliai tymais persirgusioms motinoms, iš motinos gautas atsparumas tymams tęsiasi ilgiau nei naujagimiams, gimusiems skiepytoms motinoms.20

5. O KAIP TYMŲ VAKCINA?
Tymų vakcina JAV registruota 1963 m., o dabar tiekiama kaip sudėtinės tymų, kiaulytės ir raudonukės (MMR) vakcinos dalis. Ji žymiai sumažino sergamumą tymais, tačiau ji nepasaugo nuo tymų visiškai, nes pranešta apie vakcinos nesuveikimo atvejus.21 Gamintojo pakuotės lapelyje teikiama informacija apie vakcinos sudedamąsias dalis, nepageidaujamas reakcijas ir vykdytą vakcinos vertinimą. Pavyzdžiui, kad „M-M-R II vakcina neįvertinta dėl galima kancerogeninio arba mutageninio poveikio arba galimo toksinio poveikio vaisingumui“.11 Tai pat neįrodyta, kad nuolatinio sužalojimo ar mirties, sukeltų MMR vakcinos, rizika mažesnė nei tų pačių baigčių rizika, keliama tymų (2 pav.).22, 23

Mirštamumas nuo tymų, palyginti su pagrindinėmis jaunesnių kaip 10 metų amžiaus vaikų mirties priežastimis (100 000 gyventojų)22–25

2 pav. Šioje diagramoje pateiktas mirštamumo nuo tymų rodiklis prieš vakcinos registravimą, kai tymai buvo dažna vaikų virusinė liga, ir palyginimas su kitomis pagrindinėmis jaunesnių kaip 10 metų amžiaus vaikų mirties priežastimis šiomis dienomis. Taigi, prieš pradedant masinį skiepijimą mirštamumo nuo tymų rodiklis 100 000 vaikų, jaunesnių kaip 10 metų amžiaus, grupėje siekė 0,9.
2015 m. mirštamumo rodikliai 100 000 gyventojų buvo 1,3 – dėl nužudymo; 2,0 – dėl vėžio; 3,9 – dėl staigios kūdikių mirties sindromo (SKMS); 8,2 – dėl netyčinių sužalojimų ir 13,6 –dėl įgimtų patologijų. Mirštamumo ir nuolatinio sužalojimo dėl MMR vakcinos rodikliai nežinomi, nes mokslinė informacija, kuria galima remtis, nepakankamai tiksli, kad būtų galima įvertinti tikruosius mastus.22, 23

Visos nuorodos ir tymų vakcinos rizikos aprašas anglų kalba yra čia: physiciansforinformedconsent.org/measles.

Šie aprašai teikiami informavimo tikslais, o ne kaip asmeninis medicininis patarimas.

LITERATŪRA

1. Centers for Disease Control. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. 209-15.
2. Between 1959 and 1962, annually there were about 4 million cases, of which 440,000 (11%) were reported.
Centers for Disease Control. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. Appendix E3.
Centers for Disease Control. Measles prevention: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report. 1989; 38(S-9):1.
3. Between 1959 and 1962, annually there were 400 measles deaths out of 4 million cases, about 1 in 10,000 cases.
Same sources as reference 2.
Langmuir AD, Henderson DA, Serfling RE, Sherman IL. The importance of measles as a health problem. Am J Public Health Nations Health. 1962 Feb;52(2)Suppl:1-4.
4. Measles surveillance in the 1980s and 1990s showed that there are half as many cases of measles encephalitis as there are measles deaths, 1 in 20,000 cases (50% of 1 in 10,000 cases of death). Of these cases, 25% (1 in 80,000 cases) result in residual neurological injury.
Same sources as references 1 and 3.
5. Grove RD; Hetzel AM; U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Vital statistic rates in the United States 1940-1960. Washington D.C.: U.S. Government Printing Office;1968. 559-603.
6. The measles case-fatality rate in underdeveloped nations, where vitamin A deficiency is prevalent, is about 3-6% of reported cases, 30 to 60 times higher than in developed countries.
World Health Organization. Measles: fact sheet [updated 2017 Oct; cited 2017 Dec 7], http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs286/en.
7. Butler JC, Havens PL, Sowell AL, Huff DL, Peterson DE, Day SE, Chusid MJ, Bennin RA, Circo R, Davis JP. Measles severity and serum retinol (vitamin A) concentration among children in the United States. Pediatrics. 1993 Jun;91(6):1177-81.
8. Hussey GD, Klein M. A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. N Engl J Med. 1990 July;323(3):160-4.
9. Measles surveillance in the 1980s and 1990s showed that there are 3 to 3.5 times more measles seizures than measles deaths (3 to 3.5 per 10,000 cases).
Same sources as references 1 and 3.
10. Measles surveillance in the 1980s and 1990s showed that there are about 70 times more measles hospitalizations than measles deaths (7 per 1,000 cases).
Same sources as reference 3.
Centers for Disease Control. Current trends measles – United States, 1989 and first 20 weeks 1990, June 1990. MMWR. 1990;39(21):353-5,361-3.

11. U.S. Food and Drug Administration: M-M-R II (measles, mumps, and rubella virus vaccine live). Whitehouse Station: Merck & Co., Inc.; c1971 [cited 2017 June 21], https://www.fda.gov/ downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproduct/ ucm123789.pdf.
12. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis. 2004 May 1;189 Suppl 1: S4-16.
13. California Department of Public Health. Measles investigation quicksheet. May 2011.
14. Alexander FE, Jarrett RE Lawrence D, Armstrong AA, Freeland J, Gokhale DA, Kane E, Taylor GM, Wright DH, Cartwright RA. Risk factors for Hodgkin’s disease by Epstein-Barr virus (EBV) status: prior infection by EBV and other agents. Br J Cancer. 2000 Mar;82(5):1117-21.
15. Glaser SL, Keegan TH, Clarke CA, Trinh M, Dorfman RF, Mann RB, DiGiuseppe JA, Ambinder RF. Exposure to childhood infections and risk of Epstein-Barr virus-defined Hodgkin’s lymphoma in women. Int J Cancer. 2005 Jul 1;115(4):599-605.
16. Montella M, Maso LD, Crispo A, Talamini R, Bidoli E, Grimaldi M, Giudice A, Pinto A, Franceschi S. Do childhood diseases affect NHL and HL risk? A case-control study from northern and southern Italy. LeukRes. 2006Aug;30(8):917-22.
17. Shaheenet SO, Aaby R Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW, Goudiaby A. Measles and atopy in Guinea-Bissau. Lancet. 1996 Jun 29:347:1792-6.
18. Rosenlund H, Bergstrom A, Aim JS, Swartz J, Scheynius A, van Hage M, Johansen K, Brunekreef B, von Mutius E, Ege MJ, Riedler J, Braun-Fahrlander C, Waser M, Pershagen G; PARSIFAL Study Group. Allergic disease and atopic sensitization in children in relation to measles vaccination and measles infection. Pediatrics. 2009 Mar;123(3):771-8.
19. Kubota Y, Iso H, Tamakoshi A, JACC Study Group. Association of measles and mumps with cardiovascular disease. The Japan Collaborative Cohort (JACC) study. Atherosclerosis. 2015 August;241(2):682-6.
20. Waaijenborg S, Hahne SJ, Mollema L, Smits GFJ Berbers GA, van der Klis FR, de Melker HE, Wallinga J. Waning of maternal antibodies against measles, mumps, rubella, and varicella in communities with contrasting vaccination coverage. J Infect Dis. 2013Jul;208(1):10-6.
21. Poland GA, Jacobson RM. The re-emergence of measles in developed countries: time to develop the next-generation measles vaccines? Vaccine. 2012 Jan 5;30(2):103-4.
22. Physicians for Informed Consent. Measles – vaccine risk statement (VRS). Dec 2017. https://www.physiciansforinformedconsent.org/measles/vrs.
23. Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Syst Rev. 2012Feb15;(2).
24. 10 leading causes of death by age group, United States-2015. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [cited 2017 June 21], https://www.cdc.gov/injury/images/lc-charts/leading_ causes_of_death_age_group_2015_1050w740h.gif.
25. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. Vital statistics of the United States 1962, volume 2-mortality, partA. Washington D.C.: U.S. Government Printing Office; 1964. 94.

MMR (tymų, kiaulytės, raudonukės) VAKCINA

Ar ji saugesnė nei tymai?

1. KOKS MMR VAKCINOS ŠALUTINIS POVEIKIS?
Dažniausiai paskiepijus MMR vakcina pasireiškia karščiavimas, lengvas bėrimas ir patinsta skruostų ar kaklo liaukos.1 Pavojingesnį šalutinį poveikį (traukulių priepuolius) patiria maždaug 1 iš 640 vaikų, paskiepytų MMR2 – tai maždaug penkis kartus dažniau nei priepuoliai, kuriuos patiria susirgę tymais.3

MMR vakcina traukulių priepuolius sukelia 5 kartus dažniau nei tymai.

JAV ligų kontrolės ir prevencijos centrų (CDC) duomenimis, pavojingų alerginių reakcijų vakcina sukelia maždaug viena iš milijono dozių.1 Nežiūrint to, kitas sunkus šalutinis poveikis, kuris gali pasireikšti, yra apkurtimas, ilgalaikiai traukulių priepuoliai, koma, sumažėjęs sąmoningumo lygis, nuolatinė galvos smegenų pažaida ir mirtis.1 Nors CDC teigia, kad toks šalutinis poveikis retas, tikslūs skaičiai nežinomi.1 Be to, gamintojo pakuotės lapelyje rašoma, kad „M-M-R II vakcina neįvertinta dėl galima kancerogeninio arba mutageninio poveikio arba galimo toksinio poveikio vaisingumui“.4

Saugumo tyrimų neatlikta:

dėl vėžio dėl genų mutacijų dėl vaisingumo sutrikimų

2. KAIP MATUOJAMA VAKCINOS ŠALUTINIO POVEIKIO RIZIKA?

Vakcinos rizika nustatoma atsižvelgiant į šalutinio poveikio stebėjimo sistemų, klinikinių tyrimų ir epidemiologinių studijų duomenis.

3. AR MMR VAKCINOS ŠALUTINIO POVEIKIO STEBĖJIMAS TIKSLUS?

Valdžios institucijos renka pranešimus apie nepageidaujamą poveikį, sukeltą vakcinų, per pranešimų apie vakcinų nepageidaujamą poveikį sistemą (VAERS). Į VAERS kasmet gaunama apie 40 pranešimų apie mirtis ir nuolatinio sužalojimo atvejus paskiepijus MMR vakcina.5 Visgi VAERS – tai pasyviojo pranešimų kaupimo sistema – tarnybos neatlieka aktyvios atvejų paieškos ir aktyviai neprimena gydytojams ir visuomenei pranešti apie tokius atvejus. Dėl šių trūkumų tikėtina, kad pranešimų gaunama daug mažiau, nei yra atvejų.6 CDC teigimu, „į VAERS pranešama tik apie mažą dalį faktiškai pasireiškusių nepageidaujamų reiškinių“.7 Iš tikrųjų, į pasyviojo farmakologinio budrumo sistemas pranešama vos apie 1 % sunkių šalutinių reiškinių, sukeltų vaistinių preparatų,8, o į VAERS pranešama vos apie 1,6 % su MMR susijusių traukulių priepuolių.9 Be to, VAERS pranešimai nelaikomi šalutinio poveikio pasireiškimo įrodymu, nes sistema neskirta visiems atvejams išsamiai įvertinti.10 Tai reiškia, VAERS nėra patikima MMR vakcinos šalutinio poveikio vertinimo sistema.

4. AR TIKSLŪS MMR VAKCINOS KLINIKINIAI TYRIMAI?

CDC rašo: „Priešregistraciniai tyrimai dažnai būna mažos apimties – juose dažniausiai dalyvauja keli tūkstančiai tiriamųjų ir jie trunka ne ilgiau kaip kelerius metus. Priešregistraciniais tyrimais paprastai neįmanoma nustatyti reto šalutinio poveikio arba vėliau pasireiškiančio šalutinio poveikio.“6 Kadangi tymai mirtimi baigiasi maždaug 1 iš 10 000 atvejų, o negrįžtamą pažaidą sukelia maždaug 1 iš 80 000 atvejų,3 kelių tūkstančių tiriamųjų klinikiniame tyrime nepakanka įrodyti, kad MMR vakcina sukelia mažiau mirčių ir nuolatinių sužalojimų nei tymai (1 pav.). Be to, nesant tinkamų MMR vakcinos tyrimų, gamintojo pakuotės lapelio duomenys atspindi praktiškai tik pasyviojo stebėjimo sistemos informaciją apie su MMR vakcina susijusias nepageidaujamas neurologines reakcijas, nuolatinę negalią ir mirtį.4

Klinikinių tyrimų trūkumai

Tipinis tiriamųjų skaičius vakcinų klinikiniuose tyrimuose nesiekia kelių tūkstančių.
Palyginimui – norint nustatyti vieną mirties nuo tymų atvejį, reikia ne mažiau kaip 10 000 susirgimo tymais atvejų.

1 pav. Klinikiniuose tyrimuose dalyvauja per mažai tiriamųjų, kad būtų galima įrodyti, jog MMR vakcinos keliama rizika mažesnė nei tymų.

5. AR TIKSLŪS MMR VAKCINOS EPIDEMIOLOGINIAI TYRIMAI?
Epidemiologinių studijų tikslumą riboja tikimybės poveikis ir galimos paklaidos – papildomi veiksniai, galintys paveikti tiriamų grupių rezultatus. Pavyzdžiui, 2002 m. Danijoje atliktas gerai žinomas tyrimas, aprašytas žurnale New England Journal of Medicine, kuriame dalyvavo apie 537 000 vaikų. Tyrimu siekta ištirti ryšį tarp MMR vakcinos ir tam tikro šalutinio poveikio.11

Tyrimo neapdorotieji duomenys buvo koreguoti, siekiant atsižvelgti į galimas paklaidas, ir tyrimu MMR vakcinos ryšio su šalutiniais reiškiniais nenustatyta. Visgi, nėra įrodymų, kad skaičiavimams taikytos paklaidos, kuriomis koreguoti neapdorotieji duomenys, buvo teisingos – tyrimu neatmesta galimybė, kad MMR vakcina padidina nepageidaujamo poveikio, galinčio sukelti nuolatinę pažaidą, riziką iki 77 %.

Todėl tyrimu neatmesta tikimybė, kad toks nepageidaujamas poveikis tikėtinas esant iki keturių kartų dažniau nei mirtis nuo tymų: 1 iš 2 400 atvejų, palyginti su 1 iš 10 000 atvejų (2 pav. ir 1 lentelė). Dėl daugybės šiuo tyrimų gautų rezultatų interpretacijos galimybių, lyginant koreguotuosius duomenis su neapdorotaisiais duomenimis, tyrimo rezultatas kelia abejonių. Netgi didelės apimties epidemiologiniai tyrimai nepakankamai tikslūs, kad įrodytų jog MMR vakcina sukelia mažiau mirčių ar nuolatinių pažaidų nei tymai.

6. AR MMR VAKCINA SAUGESNĖ NEI TYMAI?
Nėra įrodymų, kad MMR vakcina saugesnė nei tymai. Skaitant pakuotės lapelį kyla klausimų dėl saugumo tyrimų, susijusių su vėžiu, genų mutacija ir kenksmingu poveikiu vaisingumui. Nors VAERS sukaupta šiek tiek duomenų apie nepageidaujamą poveikį, jie pernelyg netikslūs, kad būtų galima palyginti su tymų keliama rizika. Klinikiniais tyrimais neįmanoma nustatyti retesnio šalutinio poveikio, o epidemiologinių studijų patikimumą riboja tikimybės poveikis ir taikomos paklaidos. MMR vakcinos saugumo tyrimams ypač trūksta statistinio patikimumo. Daugiau kaip 60 MMR vakcinos tyrimų apžvalgoje, atliktoje Kochrano bibliotekos (Cochrane Library), teigiama, kad „MMR vakcinos tyrimų (priešregistracinių ir poregistracinių) struktūra ir pranešimų apie saugumo išdavas sistema iš esmės netinkamos“.12 Kadangi nuolatinių susirgimo tymais išdavų (pasekmių), ypač asmenims, kuriems netrūksta vitamino A, pasitaiko labai retai,3 turimų mokslinių tyrimų tikslumo lygis nepakankamas, kad būtų galima įrodyti, jog vakcina sukelia mažiau mirčių ar negrįžtamų pažeidimų nei tymai.

Galima nuolatinio pažeidimo, sukelto MMR vakcinos, rizika, palyginti su mirties nuo tymų rizika JAV

2 pav. 2002 metais Danijoje atliktu tyrimu neatmesta tikimybė, kad MMR vakcina gali sukelti nepageidaujamą poveikį, dėl kurio išsivysto nuolatinė pažaida, iki keturių kartų dažniau nei tymų sukeliama mirtis.

1 lentelė. Epidemiologinės studijos, kurioje dalyvavo daugiau kaip pusė milijono vaikų, statistinė analizė

SR = santykinė rizika
(grupės, paskiepytos MMR vakcina, rizika) ÷ (grupės, nepaskiepytos MMR vakcina, rizika)

PI = pasikliautinasis intervalas
(galimas SR intervalas, atsižvelgiant į tikimybę)

Koreguotoji SR, nustatyta tyrimu = 0,92 (95 % Pl; nuo 0,68 iki 1,24)

Nekoreguotoji SR, nustatyta tyrimu
(263 / 1 647 504) ÷ (53 / 482,360) = 1,45 (95 % Pl; nuo 1,21 iki 1,77)

Potenciali SR = 1,77
(tai reiškia, kad galima rizika 77 % didesnė nei neskiepytųjų grupėje)

Neskiepytųjų grupėje tyrimu nustatyta rizika
= 53 iš 97 000

77 % (kyla 53 tiriamiesiems iš 97 000)
= 1 iš 2 400 (papildoma grupės, paskiepytos MMR vakcina, rizika)

Visos nuorodos ir informacijos apie tymus lapas anglų kalba yra čia: physiciansforinformedconsent.org/measles.
Šie aprašai teikiami informavimo tikslais, o ne kaip asmeninis medicininis patarimas.

LITERATŪRA

1. Vaccines and immunizations: MMR vaccine side effects. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [updated 2017 May 8; cited 2017 June 21], https://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/ side-effects.htm#mmr.
2. Vestergaard M, Hviid A, Madsen KM, Wohlfahrt J, Thorsen R Schendel D, Melbye M, Olsen J. MMR vaccination and febrile seizures: evaluation of susceptible subgroups and long-term prognosis. JAMA. 2004 Jul 21;292(3):356.

3. Physicians for Informed Consent. Measles – disease information statement (DIS). Dec 2017. https://www. physiciansforinformedconsent.org/measles/dis.
4. U.S. Food and Drug Administration: M-M-R II (measles, mumps, and rubella virus vaccine live). Whitehouse Station: Merck & Co., Inc.;c1971 [cited 2017 June 21], https://www.fda.gov/ downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproduct/ ucm123789.pdf.
5. CDC wonder: about the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [cited 2017 June 21], https://wonder.cdc.gov/vaers.html. Query for death and permanent disability involving all measles- containing vaccines, 2011-2015.
6. Centers for Disease Control and Prevention. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. 5th ed. Miller ER, Haber F) Hibbs B, Broder K. Chapter 21: surveillance for adverse events following immunization using the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2011.1,2,8.
7. Guide to interpreting VAERS data. Washington D.C.: U.S. Department of Health and Human Services [cited 2017 June 21], https://vaers.hhs.gov/data/dataguide.html.
8. Kessler DA. Introducing MEDWatch. A new approach to reporting medication and device adverse effects and product problems. JAMA. 1993 Jun 2;269(21):2765-8.
9. Doshi R The unofficial vaccine educators: are CDC funded nonprofits sufficiently independent? [letter], BMJ. 2017 Nov 7 [cited 2017 Nov 20];359:j5104. http://www.bmj.com/content/359/bmj. j5104/rr-13.
10. CDC wonder: about the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention [cited 2017 June 21], https://wonder.cdc.gov/vaers.html.
11. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, WohlFahrt J, Thorsen F) Olsen J, Melbye M. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med. 2002 Nov 7;347(19):1477,1480.
12. Demicheli V, Rivetti A, Debalini MG, Di Pietrantonj C. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Syst Rev. 2012 Feb 15;(2).

Vakcinos: o kaip mokyklinio amžiau vaikai, kurių sutrikusi imuninė sistema?

1. KĄ REIŠKIA SUTRIKUSI IMUNINĖ SISTEMA?
Vaikai, kurių imuninė sistema sutrikusi, turi silpnesnį imunitetą. Tai reiškia, kad jų organizmas nepakankamai veiksmingai kovoja su infekcijomis, todėl tokiems vaikams gali kilti didesnė rizika patirti infekcinių ligų komplikacijų ir jie turi imtis papildomų atsargumo priemonių arba gydymo.

2. AR VAIKAI, KURIŲ SUTRIKUSI IMUNINĖ SISTEMA, LANKO MOKYKLĄ?
Vaikai, kurių imunitetas stipriai sutrikęs, yra pernelyg pažeidžiami, kad galėtų būti viešose vietose, todėl mokyklos nelanko. Tačiau vaikai, kurių imunitetas sutrikęs nestipriai, gali lankyti mokyklą, jeigu tai leido gydytojas.

Vaikai, kurių imunitetas stipriai sutrikęs, negali lankyti mokyklos. Jie pernelyg pažeidžiami, kad galėtų būti viešose vietose.

3. AR GALIMA SKIEPYTI VAIKUS, KURIŲ SUTRIKUSI IMUNINĖ SISTEMA?

Mokyklinio amžiaus vaikai, kurių sutrikusi imuninė sistema, gali būti skiepijami visomis JAV registruotomis vakcinomis, išskyrus gyvų virusų vakcinas (pvz., tymų, kiaulytės, raudonukės arba vėjaraupių (varicelos)).1 Nors paskiepijus vaikus, kurių sutrikusi imuninė sistema, dažnai susidaro apsaugą reiškianti antikūnų koncentracija,2–6 klinikiniuose vakcinos saugumo tyrimuose sutrikusio imuniteto tiriamieji nedalyvavo.7 Be to, vakcinos neįvertintos dėl jų galimybės sukelti vėžį, genų mutacijas ar vaisingumo problemas nei bendrojoje populiacijoje, nei žmonėms, kurių imunitetas sutrikęs.8 Dėl šių trūkumų nežinoma, ar vaikų, kurių imuninė sistema sutrikusi, skiepijimo nauda yra didesnė už vakcinos keliamą riziką tokiam vaikui.

4. AR KITŲ MOKINIŲ PASKIEPIJIMO BŪKLĖ KELIA REIKŠMINGĄ RIZIKĄ MOKINIAMS, KURIŲ IMUNINĖ SISTEMA SUTRIKUSI?

Kitų mokinių paskiepijimas arba nepasiskiepijimas nekelia reikšmingos rizikos mokiniams, kurių imuninė sistema sutrikusi, dėl šių priežasčių (1 lentelė):

Kai kurios vakcinos negali užkirsti kelio bakterijų arba virusų, dėl kurių jos skiepijamos, plitimui.

•  Ne visos infekcinės ligos užkrečiamos.
•  Tam tikros infekcinės ligos plinta ne mokyklose.
•  Tam tikros infekcinės ligos retai sukelia komplikacijų vaikams, kurių sutrikusi imuninė sistema.
•  Vaikams, kurių imuninė sistema sutrikusi, kontaktavus su tam tikromis infekcijomis gali būti skiriama imunoglobulinų (plazmos su antikūnais).

Sutrikusio imuniteto mokiniams jų bendramokslių pasiskiepijimas arba nepasiskiepijimas reikšmingos rizikos nekelia.

1 lentelė. Kodėl kitų mokinių paskiepijimo būklė nekelia reikšmingos rizikos mokiniams, kurių imuninė sistema sutrikusi

Kai kurios vakcinos negali užkirsti kelio bakterijų arba virusų, dėl kurių jos skiepijamos, plitimui.

Vaikai, paskiepyti difterijos, stabligės ir kokliušo vakcina (DTaP) arba išaktyvinta poliomielito vakcina (IPV), gali vis tiek užsikrėsti difteriją sukeliančiomis bakterijomis, kokliušo bakterijomis arba poliovirusu ir perduoti juos kitiems, nors jiems patiems pasireikš lengvi simptomai arba jų visai nepasireikš.9–11 Nepastebėta, kad gripo vakcinos (išaktyvintos ir gyvų susilpnintų virusų) reikšmingai mažintų gripo viruso paplitimą.12, 13

Ne visos infekcinės ligos užkrečiamos.
Stabligė neperduodama iš žmogaus žmogui. Tai reiškia, ja neužsikrėsite vien todėl, kad susirgo kitas žmogus.14

Tam tikros infekcinės ligos plinta ne mokyklose.
Hepatitas B neplinta per bučinius, apsikabinimus, laikymąsi už rankų, kosėjimą, čiaudėjimą arba valgymą iš tų pačių indų.15 Pagrindiniai hepatito B plitimo būdai (lytiniai santykiai, intraveninių narkotikų vartojimas arba galimybė gimti infekuotai motinai)16 mokyklose neaktualūs. Žmogaus papilomos virusas (ŽPV) plinta lytiniu keliu, todėl mokykloje taip pat jo apsauga neaktuali.17 B tipo Haemophilus influenzae (Hib) bakterija daugiausiai plinta tarp jaunesnio nei mokyklinio amžiaus vaikų – daugiausiai 3 metų amžiaus ir jaunesnių.18

Tam tikros infekcinės ligos retai sukelia komplikacijų vaikams, kurių sutrikusi imuninė sistema.

Mirčių nuo tymų atvejų mokyklinio amžiaus vaikams pasitaiko labai retai (1 mirtis nuo tymų 100 000 susirgimų tymais)19 ir pastebėta, kad vaikai, kurių imunitetas sutrikęs, nuo tymų pasveiksta taip pat sėkmingai kaip ir visa populiacija.20 Didžiausią riziką kokliušas ir raudonukė kelia kūdikiams ir negimusiems vaikams. Nepastebėta, kad mokiniams, kurių sutrikęs imunitetas, kyla žymiai didesnė rizika patirti kokliušo ar raudonukės komplikacijų nei kitiems.21

Vaikams, kurių imuninė sistema sutrikusi, kontaktavus su tam tikromis infekcijomis gali būti skiriama imunoglobulinų (plazmos su antikūnais).

Siekiant išvengti sunkių simptomų, sutrikusio imuniteto vaikams, kontaktavusiems su sergančiaisiais tymais ar raudonuke, galima skirti imunoglobulinų (Ig) (Ig neapsaugo negimusių kūdikių, jų besilaukiančiai mamai užsikrėtus raudonuke).22, 23 Siekiant išvengti sunkių simptomų sutrikusio imuniteto vaikams, kontaktavusiems su varicela (vėjaraupiais), galima skirti Varicella zoster imunoglobulino.24 Sutrikusio imuniteto vaikams taip pat galima skirti hepatito B imunoglobulino ir stabligės imunoglobulino.1

Visos nuorodos anglų kalba pateiktos physiciansforinformedconsent.org/immunocompromised-schoolchildren.

Šie aprašai teikiami informavimo tikslais, o ne kaip asmeninis medicininis patarimas.

LITERATŪRA
1. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins in persons with altered immunocompetence. MMWR. 1993 Apr;42(No. RR-04).
2. Ercan TE, Soycan LY, Apak H, Celkan T, Ozkan A, Akdenizli E, Kasapgopur 0, Yildiz I. Antibody titers and immune response to diphtheria-tetanus-pertussis and measles-mumps-rubella vaccination in children treated for acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol. 2005 May;27(5):273-7.
3. Feldman S, Gigliotti F, Shenep JL, Roberson PK, Lott L. Risk of Haemophilus influenzae type b disease in children with cancer and response of immunocompromised leukemic children to a conjugate vaccine. J Infect Dis. 1990 May;161(5):926-31.
4. Hodges GR, Davis JW, Lewis HD Jr, Siegel CD, Chin TD, Clark GM, Noble GR. Response to influenza A vaccine among high-risk patients. South Med J. 1979 Jan;72(1):29-32.
5. Moss WJ, Clements CJ, Halsey NA. Immunization of children at risk of infection with human immunodeficiency virus. Bull of the World Health Organ. 2003;81(1):62,64.
6. Barbi M, Bardare M, Luraschi C, Zehender G, Clerici Schoeller M, Ferraris G. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Eur J Epidemiol. 1992 Mar;8(2):211-6.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. 5th ed. Miller ER, Haber R Hibbs B, Broder K. Chapter 21: surveillance for adverse events following immunization using the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2011. 1,2.
8. U.S. Food and Drug Administration: vaccines licensed for use in the United States. Silver Spring: U.S. Food and Drug Administration; [updated 2018 Feb 14; cited 2018 Feb 27], https://www.fda. gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/ ucm093833.htm.
9. Miller LW, Older JJ, Drake J, Zimmerman S. Diphtheria immunization. Effect upon carriers and the control of outbreaks. Am J Dis Child. 1972 Mar;123(3):197-9.
10. Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci USA. 2014Jan14;111(2):787-92.
11. Cuba IPV Study Collaborative Group. Randomized, placebo- controlled trial of inactivated poliovirus vaccine in Cuba. N Engl J of Med. 2007 Apr 12;356(15):1536-44.
12. Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who care for people aged 60 or older living in long-term care institutions. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 2;(6)CD005187:2.
13. Ohmit SE, Petrie JG, Malosh RE, Cowling BJ, Thompson MG, Shay DK, Monto AS. Influenza vaccine effectiveness in the community and the household. Clin Infect Dis. 2013 May;56(10):1363.

14. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. 344.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Protect your baby for life: when a pregnant woman has hepatitis B. October 2010. https://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/PDFs/HepBPerinatal- ProtectWhenPregnant.pdf.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. 154-5.
17. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. 177.
18. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. 120.
19. Before the mumps vaccine was licensed in 1967, nearly everyone contracted mumps in childhood. In 1966, there were 43 mumps deaths out of 4 million cases (the average size of a birth cohort in the 1960s): about 1 mumps death per 100,000 mumps cases.
Wagenvoort JH, Harmsen M, Boutahar-Trouw BJ, Kraaijeveld CA, Winkler KC. Epidemiology of mumps in the Netherlands. J Hyg (Lond). 1980 Dec;85(3):313-26.
Centers for Disease Control and Prevention. Reported cases and deaths from vaccine preventable diseases, United States, 1950-2013. Epidemiology and prevention of vaccine- preventable diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. Appendix E3.
20. de Boer AW, de Vaan GA. Mild course of mumps in patients with acute lymphoblastic leukaemia. Eur J Pediatr. 1989 Jun;148(7):618-9.
21. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 13th ed. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, editors. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2015. 262,263,265,325,326.
22. McLean HQ, Fiebelkorn AR Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2013 Jun;62(RR-04):17,24.
23. Young MK, Cripps AW, Nimmo GR, van Driel ML. Post-exposure passive immunisation for preventing rubella and congenital rubella syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 9;(9) CD010586:3.
24. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella- zoster immune globulin for the prevention of chickenpox: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee(ACIP). MMWR. 1984 Feb;33(7):84-90,95-100.

Medžiagą parinko ir parengė: Loreta Alechnavičiūtė Hoffmann